YAMK-opinnäyte: Turvallisuutta vaarantavien tapahtumien tutkinta


Turvallisuutta ja ydintoimintaa vaarantavia tilanteita tulisi osaltaan hyödyntää organisaation oppimisessa ja toiminnan kehittämisessä. Eihän samaa varvasta kannata potkia samaan kynnykseen useampaan kertaan, kuten sanonta kuuluu. Aina sattuneista vaara- ja häiriötilanteista ei kuitenkaan osata ottaa parasta mahdollista hyötyä irti, ja opittu tieto ei välttämättä leviä organisaatiossa riittävän laajalle. HUS:n eri kiinteistöissä sattuneiden todellisten häiriötilanteiden myötä turvallisuutta vaarantavien tapahtumien sisäinen tutkinta päätyi kirjoittajan ylempään ammattikorkeakoulututkintoon kuuluneen opinnäytetyön aiheeksi. Valmistun keväällä 2016 Laurea-ammattikorkeakoulun turvallisuusosaamisen koulutusohjelmasta. Aiheen valintaan vaikutti osaltaan myös aiemmin käymäni onnettomuustutkintakoulutus.

Opinnäytetyössä lähestyin teemaa HUS-Kiinteistöt Oy:n näkökulmasta, ja keskityin tarkastelussa erityisesti or-ganisaation sisäisiin kiinteistöteknisiin häiriötilanteisiin sekä palo- ja pelastusturvallisuutta vaarantaviin tapahtumiin. Tavoitteenani on ollut kehittää turvallisuutta vaarantavien tapahtumien perusteellisemman sisäisen tutkinnan mallia organisaatiossa. Opinnäytetyö on toteutettu tutkimuksellisena kehittämistyönä, jonka tutkimusstrategiaksi valittiin tapaustutkimus. Työssä on selvitetty organisaatiossa aiemmin sattuneita vaaratilanteita, niiden tutkintaa, tutkinnan tavoitteita sekä sitä, millaisessa roolissa turvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointi ja tutkinta nähdään organisaation oppimisessa.

Keskeinen tiedonhankinnan menetelmä työssä ovat olleet organisaation turvallisuuden eri osa-alueiden vastuu- ja asiantuntijahenkilöiden teemahaastattelut. Haastatteluiden pohjaksi on analysoitu aiemmin sattuneiden vaar-atilanteiden tapahtumatietoja ja dokumentaatiota. Kehittämistyön tueksi tutkittavaan teemaan liittyviä käytänteitä on kartoitettu lisäksi muiden sairaanhoitopiirien osalta.

Turvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportoinnista ja tutkinnasta

Turvallisuutta vaarantavien tilanteiden raportointiin tarkoitettujen ilmoituskanavien tavoitteena on kerätä tietoa tapahtumista, tutkia ja selvittää niitä ja pyrkiä ennaltaehkäisemään vastaavia tapahtumien syntyä jatkossa. Erilaisia raportointikanavia organisaatiossa on kuitenkin useita, ja ne eivät ole kaikille työntekijöille riittävän tuttuja. Tämä aiheuttaa haasteita henkilökunnan perehdyttämisessä ja hankaloittaa myös turvallisuustilanteen kokonaiskuvan muodostamista. Tutkimustulosten perusteella merkittäviäkin turvallisuuspoikkeamia on jäänyt raportoimatta asianmukaisia ja ohjeistettuja ilmoituskanavia pitkin.

Työn tuloksista käy hyvin ilmi, että vaikka HUS:ssa on määriteltynä potilasturvallisuutta vaarantavien tapahtumien osalta selkeä käsittelyprosessi ja kriteerit vakavan vaaratapahtuman perusteellisempaan käsittelyyn, muita turvallisuuspoikkeamia koskien vastaavaa prosessia ei ole luotuna. Työn rajausten mukaiset vaaratilanteet rapor-toidaan ensisijaisesti HUS-riskit –järjestelmän tapahtumaraportti-lomakkeella. HUS-riskit -järjestelmä ei kuitenkaan selkeästi ohjaa vakavampien vaaratilanteiden tarkempaan tutkintaan, minkä vuoksi tapahtumien perusteellisempi organisaation sisäinen tutkinta on melko harvinaista.

Tapahtumatutkinnan rooli organisaation oppimisessa

Turvallisuutta vaarantavien tapahtumien raportointi ja käsittely nähdään keskeisenä osana organisaation oppimista ja toiminnan kehittämistä. Vaaratilanteita koskevassa organisaation oppimisessa tunnistetaan kuitenkin paljon kehittämistä, ja puutteelliseksi koetaan erityisesti opitun tiedon levittäminen ja hyödyntäminen organisaatio- ja kiinteistörajojen yli.

Organisaatiossa tunnistetaan useita turvallisuuden kehittämistä jarruttavia oppimisen esteitä, kuten myönteisen ja avoimen käsittelyn kulttuurin puute, ajan ja taloudellisten resurssien puute, tiedonkulun puutteet sekä työntekijöiden omat arvot ja näkemykset. Työssä korostuivat myös hankalasti hahmotettavaan organisaatiorakenteeseen liittyvä työtehtävien määrittelemättömyys sekä väliaikaisuuden tunne, joka kytkeytyy vahvasti organisaatiomuutoksiin sekä jatkuvaan rakentamiseen ja remontointiin. Oleellinen vaaratilanteita koskevaan organisaation oppimiseen liittyvä puute on, että organisaatiosta puuttuu yleinen konsernin johdon hyväksymä tahtotila turvallisuutta vaarantavien tapahtumien tutkimisesta, oppimisesta ja näihin liittyvistä tavoitteista.

Perusteellisemman tapahtumatutkinnan toteuttaminen

Tulosten perusteella perusteellisempi onnettomuus-, vaara- tai häiriötilanteen tutkinta olisi suoritettava aina esimerkiksi tilanteissa, joihin liittyy toteutuneita ja potentiaalisia merkittäviä vahinkoja tai häiriöitä kohdistuen johonkin organisaatiossa tärkeinä pidetyistä arvoista (ihmisten henki ja terveys, organisaation ydintoimintojen jatkuvuus, omaisuus ja muut taloudelliset resurssit, ympäristö, julkisuuskuva). Tapahtumatutkinnan kriteereissä voidaan hyödyntää organisaatiossa käytössä olevia riskimatriiseja, mutta tutkintapäätöksen tekemisessä tulee voida käyttää tapauskohtaistakin harkintaa.

Tapahtumatutkinnan suorittamiseen ja dokumentointiin tulee olla selkeä strukturoitu toimintamalli sekä mah-dollisimman yksinkertaiset ja helposti omaksuttavat menetelmät. Tutkinta on syytä toteuttaa eri toimijoiden välisenä yhteistyönä. Asianosainen vastuullinen yksikkö osallistuu lähtökohtaisesti tutkintaan oppimisen kannalta, ja mukana on aina oltava riittävästi asiantuntemusta tutkinnan kohteena olevasta prosessista. Riittävän objektiivisuuden varmistamiseksi tutkintaan osallistuu myös ulkopuolisia henkilöitä esimerkiksi organisaation toisesta yksiköstä.

Tapahtumatutkinnan dokumentoinnin tulee pitää sisällään tiivistelmä, johtopäätökset sekä suositukset. Suosituksiin on syytä liittää seurantamittari tai jälkivarmistus, jonka avulla varmistetaan että tapahtumaan liittyvät korjaustoimenpiteet on tehty ja että tutkinnan tuloksia on riittävällä tavalla hyödynnetty muuallakin organisaatiossa. Tulosten jakelun tulee olla laajaa organisaation oppimisen mahdollistamiseksi. Tähän liittyen opinnäytetyössä on otettu kantaa myös tiedon jakamiseen sairaanhoitopiirien kesken. Viestinnän muoto on suunniteltava kohdeyleisön mukaan; tuloksia voidaan hyödyntää esimerkiksi henkilökunnan koulutustilaisuuksissa, koulutusympäristöissä ja perehdytysmateriaaleissa.

Yhdenmukaiset ja mahdollisimman yksinkertaiset toimintamallit tukevat organisaation oppimista

Kehittämisehdotuksina opinnäytetyössä on esitetty turvallisuuspoikkeamien perusteellisemman tapahtumatutkinnan yleiset kriteerit, tapahtumatutkintaa koskevan prosessin kuvaus sekä malli tapahtumatutkintaa koskevan tutkintaraportin sisällöstä. Ehdotuksissa on keskitytty työn rajausten mukaisesti erityisesti HUS-riskit –järjestelmän tapahtumaraportti-lomakkeella ilmoitettuihin tapahtumiin, mutta tarkempaan sisältöön on vaikuttanut erityisesti potilasturvallisuuden kehittämistyössä organisaatiossa jo käytössä olevat prosessit.

Yhdenmukaiset ja mahdollisimman yksinkertaiset toimintamallit erilaisten turvallisuuspoikkeamien käsittelyssä tukevat organisaation oppimista monimutkaisen ja osin vaikean teeman käsittelyssä, ja myös vähentävät menetelmiin liittyvää koulutustarvetta. Kehittämisehdotukset ja työn tulokset tullaan huomioimaan HUS-riskit –järjestelmän kehittämisessä. Jatkon kannalta ensimmäiseksi on kuitenkin huomioitava, että käytännön tutkintaprosessin taustalle tarvitaan selkeä konsernitasoinen tahtotila erilaisten turvallisuutta vaarantavien tapahtumien käsittelyä ja tutkintaa koskevista linjauksista ja tavoitteista.

Lisätietoja:

Vesa Lindström
Turvallisuusosaamisen YAMK-koulutus
vesa.p.lindstrom(at)hus.fi


Viimeksi muokattu 19.5.2016 10:41