YAMK-opinnäyte: Hoitotyön kirjaamisessa kehitettävää


​Laurea-ammattikorkeakoulun opiskelijat Kati Haukirauma ja Maija-Liisa Sutela kartoittivat ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyössään hoitotyön kirjaamista lääkkeellisten raskaudenkeskeytyspotilaiden kivunhoidon ja ohjaamisen osalta HYKS:n (Helsingin yliopistollinen keskussairaala) Naistentautien ja synnytysten tulosyksikössä. Opinnäytetyön tulokset osoittivat, että hoitotyön kirjaaminen ei toteutunut yksiköissä sovitulla tavalla eikä kansallisten ohjeiden mukaisesti. Kirjaamisen ja potilasohjauksen parantamiseksi HYKS:n Naistentautien ja synnytysten tulosyksikköön laadittiin raskaudenkeskeytyspotilaiden kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamisohje.

Hoitotyön kirjaamisella tarkoitetaan hoitotyöntekijän suorittamaa potilaan hoitoon liittyvien asioiden kirjaamista potilasasiakirjoihin. Sekä potilasturvallisuuden että hoitotyöntekijöiden oikeusturvan kannalta on tärkeää, että kirjaaminen on reaaliaikaista, virheetöntä ja potilaiden oikeuksia kunnioittavaa. Hoitotyön kirjaamisesta tulee aina selvitä se, miten potilasta on hoidettu ja mitä vaikutuksia tehdyillä toimenpiteillä on ollut potilaan kannalta. Säännöllinen kirjaaminen takaa hoidon jatkuvuuden, suunnittelun sekä toteutuksen ja arvioinnin mahdollisuuden.

Kati Haukirauman ja Maija-Liisa Sutelan opinnäytetyössä laadittiin kirjallisuuden pohjalta arviointikriteeristö aineiston määrällistä analyysiä varten. Määrällisen analyysin lisäksi kirjaamista arvioitiin ohjaamisen osalta laadullisesti sisällön analyysiä käyttäen. Opinnäytetyössä analysoitiin kevään ja kesän 2016 aikana kaksikymmentä hoitokertomusta kotona raskaudenkeskeytyksen tehneiden potilaiden osalta ja neljä hoitokertomusta osastolla raskaudenkeskeytyksessä olleiden potilaiden osalta. Molempien ryhmien osalta tulokset osoittivat, että hoitotyön kirjaaminen ei toteutunut yksiköi-den omien ohjeiden mukaisesti eikä kansallisten hoitotyön kirjaamisen ohjeiden mukaisesti. Hoitotyön kirjaamisen taso oli vaihtelevaa ja sama asia kirjattiin usealla eri tavalla. Esimerkiksi poliklinikalta potilaille kotiin annettavien lääkkeiden kirjaamisessa oli käytössä kahdeksan erilaista tapaa mikä hankaloittaa tiedon löydettävyyttä ja hyödynnettävyyttä.

Opinnäytetyön tulosten perusteella opinnäytteen tekijät laativat yhteistyössä Naistentautien ja synnytysten tulosyksikön henkilökunnan kanssa ohjeen raskaudenkeskeytyspotilaiden kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamiseksi. Ohjeessa on huomioitu sekä Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hoitotyön kirjaamisohjeet että kansalliset hoitotyön kirjaamisohjeet. Ohje on otettu käyttöön HYKS:n Naistentautien ja synnytysten tulosyksikössä loppukesällä 2016. Ohjeen käytön tavoitteena on parantaa lääkkeellisessä raskaudenkeskeytyksessä olevien potilaiden saamaa ohjausta sekä kivunhoidon ja ohjaamisen kirjaamista. Jatkossa aineiston analyysia varten laadittua arviointikriteeristöä voidaan hyödyntää Naistentautien ja synnytysten tulosyksikön lisäksi myös HUS-laajuisesti hoitotyön kirjaamisen arvioinnissa kivunhoidon osalta.

Lisätietoja:

Kati Haukirauma
Tulevaisuuden tietojohtaminen sosiaali- ja terveysalalla, YAMK
katihaukirauma(at)gmail.com


Viimeksi muokattu 19.9.2016 12:02