YAMK-opinnäyte: Psykoterapiassa kirjaaminen on terapeutille tärkeä työkalu asiakkaan muutosprosessin tukemisessa

Psykoterapian asiakastyön kirjaamiseen liittyvät kysymykset nousivat erityiseen keskusteluun 2020 tapahtuneen yksityisen psykoterapiakeskuksen tietomurron seurauksena. Tämä aiheutti asiakaskirjauksiin ja tietosuojaan liittyvää huolta niin psykoterapiaa saavien asiakkaiden kuin psykoterapeuttien keskuudessa. Olen tarkastellut opinnäytetyössäni psykoterapian kirjaamisen lähtökohtia, merkityksiä, kirjaamiskäytäntöjä ja eettisiä periaatteita sekä selvittänyt, miten psykoterapeuttien kirjaamiskäsitykset ovat muodostuneet. 

Teemahaastattelujen avulla kerättiin tietoa yksityisinä palveluntuottajina toimivilta psykoterapeuteilta. Tuloksista ilmeni, että kirjaaminen on psykoterapeutille tärkeä työkalu. Kirjausten koetaan kannattelevan ja vievän psykoterapiaprosessia eteenpäin. Kirjaamisen avulla voidaan tukea myös psykoterapiasuhdetta, mikä tutkimusten mukaan on keskeinen muutostekijä psykoterapiassa. 

Psykoterapian erityisluonteen huomioiminen 

Psykoterapeutit kokevat kirjaamiskäytännöillä olevan merkitystä siihen, millaisia kirjauksia tehdään. Erityisesti valtakunnalliseen Potilastiedon arkistoon eli Kanta-palvelun käyttöön koetaan liittyvän paljon epävarmuutta. Psykoterapeutit näkevät psykoterapiaprosessiin ja -suhteeseen liittyvät ilmiöt ja hetket ainutlaatuisina ja tilannesidonnaisina, joita ei voida sellaisenaan siirtää terapiasuhteen ulkopuolelle. Ihmisen psyykkisiä tapahtumia ei myöskään voida tarkastella, eikä kirjata somaattisiin vaivoihin verrattavina faktoina. Psykoterapeuttien kertomuksista nousi esiin huoli siitä, kuinka psyykkistä vointia koskevat merkitykset voivat muuttua, jos joku toinen terveydenhuollon toimija tulkitsee niitä omasta erilaisesta viitekehyksestään käsin. Tästä syystä ehdotettiin, ettei psykoterapian kirjauksia pitäisi viedä Kanta-palveluun laisinkaan. Toisaalta Kanta-palveluun liittyminen oli koettu turvalliseksi tietosuojakysymysten kannalta, koska silloin salassa pidettävät tiedot ovat suuremman toimijan vastuulla.

Kirjaamista koskevat eettiset periaatteet

Kirjaamista koskeviksi eettisiksi periaatteiksi nousivat asiakaslähtöisyys, luottamuksellisuus ja läpinäkyvyys. Haastatellut psykoterapeutit ilmensivät kirjaamisia koskevissa kuvauksissaan vahvaa eettistä herkkyyttä tiedostaen asiakkaan haavoittuvaisen aseman ja psykoterapiassa jaettujen asioiden arkaluonteisuuden. Kirjaamisella pyrittiin ensisijaisesti siihen, että se olisi läpinäkyvää, luotettavaa, asiakkaalle hyödyllistä ja terapiasuhdetta vahvistavaa. 

Psykoterapeutin ammatillinen vastuu ja osaaminen 

Opinnäytetyön haastatteluaineistosta nousi esiin myös kirjaamisen merkitys psykoterapeutin ammatillisen vastuun, oman työn reflektoinnin ja oppimisen välineenä. Kirjaaminen voi muistuttaa työmenetelmistä, joiden käyttö saattaisi muutoin unohtua. Kirjaaminen pitää psykoterapeutin valppaana ja aktiivisena, ja kirjauksia tehdessään terapeutti saattaa oivaltaa uusia asioita. Kirjaaminen helpottaa myös siirtymistä asiakastilanteesta toiseen.

Kirjaamista koskevat kehittämistarpeet

Haastateltavat kokivat, ettei nykyinen ohjeistus psykoterapeutin kirjauksista huomioi psykoterapian erityispiirteitä riittävästi, erityisesti sähköisen kirjaamisen osalta. Haastateltavat ehdottivat, että psykoterapeutin lausunnot voisivat olla riittävä laillinen dokumentti psykoterapiaprosessista. Haastateltavat toivoivat myös enemmän joustavuutta ja oman näköisen kirjaamisen mahdollisuutta. Psykoterapeutit kokivat jäävänsä melko yksin kirjaamisasioiden kanssa ja siksi kaivattiin lisää yhteistä keskustelua psykoterapian kirjaamisesta. Tämä opinnäytetyö on osaltaan pyrkinyt vastaamaan tähän tarpeeseen.

Opinnäytetyö: ”Täähän kuljettaa sitä prosessia ekasta päivästä vikaan päivään”- Psykoterapian asiakastyön kirjaamisen lähtökohdat, merkitys ja etiikka (Theseus-palvelu)

Lisätietoja:

Minna Leivo
Voimavaraistavien työtapojen johtaminen ja kehittäminen, Sosionomi (YAMK)
Puh. 050 571 7015